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【轉載】【病例帖】腹腔鏡術后，患者持續(xù)腹痛一個月，竟是因為……
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我曾經管過一名60多歲的阿姨。 她的病倒也不算特殊，就是很常規(guī)的附件囊腫。那個囊腫已經長得比較大。我問她伴隨癥狀時，她說尿頻癥狀非常明顯。想必是囊腫壓迫到膀胱了。 后來，我們?yōu)榛颊咦隽烁骨荤R下全子宮加雙側附件切除術。術后，患者也選擇了使用鎮(zhèn)痛泵。 術后第一天查房時，患者腹部有點痛，肛門未排氣。我們想，應該是術后的正常反應，畢竟做了個手術，雖然用了鎮(zhèn)痛泵，但也只可能起到緩解的作用，不太可能完全消除疼痛。 術后第二天查房時，患者腹部還是有點痛，肛門已排氣。我們問是否比昨天有所好轉？患者回答說，沒有特別大的差別。我們想可能是腹腔引流管的原因，有根管子放在那里，怎么可能沒影響？好在兩天來的腹腔引流液都很少，我決定給她拔管，并告訴她說，拔完管后，您的腹部疼痛應該會好一些。 術后第三天查房時，患者腹部還是有點痛，但說比昨日有所改善。這一天患者出院，我把出院后需要的事項強調再三，確定患者及其家屬理解了我說的話后，我又留下了我的手機號碼，并囑咐說，回家以后，若有什么情況，就直接給我打電話。 我以為，就這樣結束了�；颊呋丶乙院�，慢慢養(yǎng)傷，傷口慢慢愈合，以后定期到門診復查。就跟大多數常規(guī)的病人一樣。 但一個月以后，一個電話打過來了。 “X醫(yī)生，你好，我是你管的X床病人，我叫XXX，你還記得嗎？” “記得，記得，您有什么事情嗎？” “是這樣，我回家以后，腹部一直在痛，一直沒有好，這沒有問題吧？” “您明天有時間來一趟醫(yī)院嗎？我們幫您看看!” 究竟是什么導致了一個腹腔鏡術后的患者持續(xù)性腹部疼痛呢？可能的原因有很多，但真正的原因是哪一個呢？ 第二天，患者過來以后，我們打算先給她做常規(guī)的腹部體格檢查，可檢查還沒有做完，問題就解決了，因為就在我們觸診的過程，患者突然告訴我們說，腹痛消失了！ 完全消失了！持續(xù)了一個月的腹痛，原來也可以輕易地消失！ 這到底是怎么回事呢？ 后來，經過分析，我們考慮患者腹部疼痛的原因是大網膜嵌頓于腹腔穿刺孔所致，準確地說，這是切口疝的一種。但因為嵌頓并不嚴重，在我們觸診的過程，大網膜從穿刺孔脫出來，癥狀也隨即消失。 什么？做個腹腔鏡手術，還能形成切口疝？是的，一開始，我也覺得驚訝，但后來查了一下文獻，這個病還真有報導過。 美國婦科腹腔鏡醫(yī)師聯(lián)合會(American Association of Gynecologic Laparoscopists)曾統(tǒng)計 4385000 例行腹腔鏡手術患者 ，共有933例次發(fā)生切口疝 ，發(fā)生率為0.021％。說明這個病發(fā)生率并不很高。 它的發(fā)生常常與以下幾個方面有關。 一是切口的大小。一般而言切口越大，發(fā)生風險越高。但小的切口是不是就沒有風險了呢？也不是。近年尚有通過 5mm的切口發(fā)生疝的報道，甚至發(fā)生小腸從該切口疝出而嵌頓壞死。Bergemann等報道了有大網膜通3mm切口疝出者。Waldhaussen 指出，對于嬰幼兒，由于腸管直徑細 ，更易于從小切口疝出。所以對于這些小切口，我們也不能掉以輕心。 二是Trocar頭部的形狀。Trocar 頭部的外形與穿刺所造成筋膜缺損的大小有關。相同直徑的 Trocar，鈍頭圓錐形者所引起的缺損最小(10 ～l2 mm2)、角椎體形者居中(18～27 mm2)、切割一膨脹形者最大(29 ～3l mm2)。 三是切口部位。絕大多數報道的切口疝都位于腹部正中切口處，以臍周切口(臍上、臍下切 口)為多發(fā)，上腹部或劍突下切口相對較少，偶見通過左下腹或右下腹切口發(fā)生切口疝的報道。這可能與正中切口層次少，且無肌肉保護有關。而左右腹壁有肌肉，Trocar 穿刺后肌肉并未離斷，拔除Trocar 后肌肉可以回縮而填補了缺損。 四是煙囪效應。在手術結束放出腹腔內氣體時，腸管或大網膜可以隨同氣體從切口溢出，Gamal稱之為煙囪效應。特別是手術將結束時麻醉蘇醒過早 ，Trocar 拔出時患者腹壁肌肉松弛差 、腹腔內壓力高，更易使大網膜或腸管從切口中溢出，若未達皮膚外，而關閉切口時不注意探查則易遺漏，從而形成切口疝。 其他一些常見原因。與開腹手術一樣，如術后切口感染、合并糖尿病 、低蛋白血癥等可造成切口愈合不良或不愈合；術后肺部感染咳嗽等可造成腹內壓明顯升高、縫線撕脫或組織撕裂。這些均可誘發(fā)切口疝。 關于這個病的診斷，治療以及預防，大家可以下載附件里面的文件進行學習。 |
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2019-06-13 11:09:51, 162.8 K
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